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Équipements de sécurité

Nature de l'engagement

Modernes

VHC

Démo

Double monte avec

Groupe *

Classe *

Informations sur le pilote

Nom

Prénom

Date de naissance

Nationalité

Adresse - Ligne 1

Adresse - Ligne 2

Code Postal

Ville

Téléphone

Mobile

Adresse électronique

Adresse électronique (confirmation)

Informations sur la licence

Licence

ASA

Informations sur le permis de conduire

Numéro de permis de conduire

Date de délivrance du permis

Lieu de délivrance du permis

Merci de remplir directement sur la fiche d'engagement

Groupe sanguin

Rhésus

Informations sur le véhicule engagé

Marque

Type

Cylindrée

Numéro de passeport technique

Année du véhicule

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Informations sur le carburant

Carburant

Sélectionner un type de carburant

Essence : conformément à l'Article 252-9.1 FFSA (dont SP95/98/essence de compétition ("correspondante")

Essence : taux d'éthanol ou méthanol supérieur à 30% (dont E85)

Autres Essence : jusqu'à 30% d'éthanol

Diesel : conformément à l'Article 252-9.2 FFSA

Autre carburant (à préciser) :

Préciser le carburant

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Informations sur le casque

Fabricant

Modèle

Norme

Numéro

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Informations sur le système de retenue frontale de la tête
(Dispositif également appelé HANS)

RFT

Oui

Non

Fabricant

Modèle

Norme

Numéro

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39e Course de Côte de Lormes

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39^e Course de Côte de Lormes